目標(biāo)名稱

實(shí)施時(shí)間

年   月  ——      年   月

目標(biāo)完成情況

目標(biāo)創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)程度和工作難度

目標(biāo)實(shí)施的直接成本投入（人、財(cái)、物等）情況

社會(huì)影響和受益面

目標(biāo)完成的效益分析

目標(biāo)完成后在全國(guó)或全省推廣和受表彰情況

自評(píng)結(jié)論

確定陳述方式

□陳述   □不陳述         （本欄只需選填一項(xiàng)）

相關(guān)印證材料名稱

其他需要說明事項(xiàng)

上述材料內(nèi)容真實(shí)、完整。

單位蓋章          主要領(lǐng)導(dǎo)簽名：