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探索病案管理模式帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量全面提高
提供者：佚名
發(fā)布時(shí)間：2009/10/20 12:00
隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、發(fā)展,法制化的健全、完善,<執(zhí)業(yè)醫(yī)師法><醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>的頒布實(shí)施,醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任倒置,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的逐漸普及,強(qiáng)烈動(dòng)搖和沖擊著傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式。如何理解、認(rèn)識(shí)、落實(shí)好這些工作,順應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要,在新形勢(shì)下,更加安全、穩(wěn)步地提高醫(yī)療質(zhì)量,擴(kuò)大服務(wù)范圍,最大限度滿足廣大患者的需求,進(jìn)而達(dá)到提高社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益,使醫(yī)療工作得到發(fā)展,是擺在每位領(lǐng)導(dǎo)面前的嚴(yán)峻課題。
我院在深入廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上,首先從抓病案質(zhì)量入手,強(qiáng)化責(zé)任從而帶動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的全面提高。利用三年的時(shí)間,認(rèn)真研究,積極探索,努力學(xué)習(xí),借鑒本市其它醫(yī)院和外地的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我院具體情況,走出一條病案管理的新路子,取得了較好的效果。連續(xù)兩年,我院病案全部達(dá)到甲級(jí)。病案質(zhì)量的提高,保證了醫(yī)療安全,自2005年以來(lái)我院醫(yī)療糾紛逐年減少,杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生;病案質(zhì)量的提高使醫(yī)保工作得到穩(wěn)步發(fā)展,參?；颊咧鹉晟仙?FONT face="Times New Roman">,拒付率較低;病案質(zhì)量的提高使醫(yī)療水平得到提高,贏得了廣大患者信任,住院患者越來(lái)越多。2006年出院病人18,900人次,今年預(yù)計(jì)達(dá)到20,000余人次。病案質(zhì)量的提高,也使患者的各種權(quán)益最大限度的得到保護(hù),受到廣大患者的好評(píng),在取得良好社會(huì)效益的同時(shí),經(jīng)濟(jì)效益也逐年增加。我院主要從以下幾方面開(kāi)展工作。
1健全機(jī)制
我院自新的領(lǐng)導(dǎo)班子調(diào)整以來(lái),非常重視病案管理,加大管理力度,增強(qiáng)管理意識(shí),抓各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量和制度建設(shè),把提高醫(yī)療質(zhì)量放在議事日程上,常抓不懈,使我院的病歷質(zhì)量明顯提高。在醫(yī)院管理年活動(dòng)中,我院的病案質(zhì)量管理得到了評(píng)審專家的肯定。為了進(jìn)一步加強(qiáng)管理提高病歷質(zhì)量,今年對(duì)原病案管理委員會(huì)進(jìn)行了調(diào)整,委員由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、有關(guān)臨床科室主任、信息科主任等組成。積極開(kāi)展每月住院運(yùn)行病歷及終末病案檢查工作。信息科設(shè)專職總質(zhì)檢醫(yī)師,落實(shí)終末質(zhì)量指標(biāo)。各臨床科室組織成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組,協(xié)助科主任抓好本科病歷質(zhì)控,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。各科室質(zhì)檢醫(yī)師由兼職變?yōu)閷Ｂ?FONT face="Times New Roman">,做到了兩固定,即科質(zhì)檢醫(yī)師固定,院質(zhì)檢醫(yī)師固定。一方面確保了病歷質(zhì)量,另一方面有效的防止了病歷在中間環(huán)節(jié)的丟失。
2健全制度
目前我院制定的病歷書(shū)寫(xiě)及各種檢查標(biāo)準(zhǔn)是圍繞著衛(wèi)生部頒發(fā)的<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>為標(biāo)準(zhǔn)制定的,為使病案質(zhì)量管理規(guī)范化、系統(tǒng)化建立了一系列管理制度,如<病案管理委員會(huì)章程>、<病案管理新規(guī)定>、<病案質(zhì)控規(guī)定>、新的<病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)>、<病案管理制度>等,規(guī)章制度的完善、健全,使我院的病案管理有章可循,各司其職,走向規(guī)范。
3抓質(zhì)量管理,層層把關(guān)
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命,病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。在病案管理過(guò)程中,我們深刻體會(huì)到病歷質(zhì)量和每個(gè)醫(yī)師的綜合素質(zhì)有關(guān),如醫(yī)療技術(shù)水平、知識(shí)范圍,綜合分析能力、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、文學(xué)水平及文字書(shū)寫(xiě)等等,其中任何一方面水平不高都會(huì)影響到病歷質(zhì)量。而這些方面的提高需要逐漸培養(yǎng),因此是一項(xiàng)常抓不懈的硬任務(wù),不是一朝一夕之事?？剖业恼w病歷水平與科主任的重視程度、管理方法有關(guān)。此外我們還感到病歷質(zhì)量,醫(yī)院抓得緊就好,抓得松就滑坡,反復(fù)性很強(qiáng),存在極大的變數(shù)。根據(jù)這種情況在逐步完善各種制度的同時(shí),我們注重了病歷環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,發(fā)揮三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)的作用。
第一級(jí)質(zhì)控:科室質(zhì)控,落實(shí)科室自我監(jiān)控,強(qiáng)調(diào)規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性。各臨床科室都設(shè)有病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,同時(shí)指定一名具有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的主治醫(yī)師以上人員為專職質(zhì)檢員,負(fù)責(zé)病案的初審工作,科主任、護(hù)士長(zhǎng)把好病案形成關(guān),在病案形成過(guò)程中及時(shí)檢查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,使病案缺陷消失在萌芽狀態(tài)。如婦科科主任非常重視病案質(zhì)量管理,科質(zhì)檢醫(yī)師高度負(fù)責(zé),嚴(yán)把病歷質(zhì)檢關(guān),住院醫(yī)師主動(dòng)找毛病、防缺陷,科室內(nèi)形成了一個(gè)良好的學(xué)術(shù)氛圍。外一科,明確一名副主任專抓病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,不斷強(qiáng)化和完善各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě),嚴(yán)格按三級(jí)醫(yī)院的要求,每天對(duì)運(yùn)行病歷逐份檢查,嚴(yán)格管理,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。對(duì)每份病歷要求做到科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性,內(nèi)容完整豐富。一級(jí)質(zhì)控是保證病案質(zhì)量重要的一個(gè)環(huán)節(jié),我院經(jīng)一級(jí)質(zhì)控的病歷,基本得到質(zhì)量保證。
第二級(jí)質(zhì)控:信息科專人監(jiān)控,落實(shí)總質(zhì)檢醫(yī)師監(jiān)控,強(qiáng)調(diào)及時(shí)性。由長(zhǎng)期從事臨床工作的一名主治醫(yī)師負(fù)責(zé),根據(jù)<住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)>,對(duì)出院病案逐份檢查,二級(jí)質(zhì)控查出問(wèn)題及時(shí)反饋科室糾正?？傎|(zhì)檢醫(yī)師每月向科室通報(bào)病案檢查的結(jié)果,對(duì)從病案中反映出來(lái)的問(wèn)題及時(shí)與科質(zhì)檢溝通,商討解決辦法,不斷改進(jìn),保證了病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化。
第三級(jí)質(zhì)控:病案管理委員會(huì)監(jiān)控,強(qiáng)調(diào)完整性。病案管理委員會(huì)組織各種形式的病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查,每半年檢查一次。檢查結(jié)果及時(shí)講評(píng),表?yè)P(yáng)質(zhì)檢好的科室,對(duì)查出問(wèn)題的科室限期整改。
三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控密切合作,層層把關(guān),各負(fù)其責(zé),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)協(xié)調(diào)解決,病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案管理得到了很大的提高,全院甲級(jí)病案率一直保持在95%以上。
4加強(qiáng)培訓(xùn),以點(diǎn)帶面
為了更好地解決病案質(zhì)量問(wèn)題,我院多次組織了院科三級(jí)講座。一是邀請(qǐng)?zhí)旖蚴胁“纲|(zhì)控中心李樹(shù)寶主任來(lái)我院進(jìn)行專題講座。二是院總質(zhì)檢醫(yī)師不定期深入到科室,有針對(duì)性的進(jìn)行講課。三是每年都要對(duì)各臨床科室的質(zhì)檢醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn),定期組織學(xué)習(xí),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、法律意識(shí),并在各自科室內(nèi)盡職盡責(zé),帶動(dòng)全科醫(yī)生寫(xiě)好病歷。
由于院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案工作的重視,措施得力,在醫(yī)院內(nèi)形成一種濃厚的學(xué)習(xí)氛圍。有的科室進(jìn)行專題病歷講評(píng),一改過(guò)去查房不重視病歷的做法;有的科主任主動(dòng)提出改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)的建議;許多科室主任邀請(qǐng)?jiān)嚎傎|(zhì)檢醫(yī)師,針對(duì)本科室病歷存在的問(wèn)題進(jìn)行講課。這種形式省時(shí)實(shí)用,有針對(duì)性,效果顯著,對(duì)于鼓勵(lì)先進(jìn),鞭策后進(jìn)起到了很好的推動(dòng)作用。
為加強(qiáng)新畢業(yè)臨床醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)的基本功訓(xùn)練,進(jìn)一步提高我院病歷質(zhì)量的整體水平,徹底解決因病歷書(shū)寫(xiě)缺陷造成的醫(yī)療不安全隱患,我們做了兩項(xiàng)工作,一是崗前培訓(xùn),上崗前必須接受嚴(yán)格的病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)和管理制度的培訓(xùn)。二是每人在一年輪轉(zhuǎn)期內(nèi)必須完成10份合格臨床大病歷,由科主任和信息科兩級(jí)把關(guān)。
5分階段、抓重點(diǎn)、取得好效果
在病案管理過(guò)程中我們感到,抓病歷質(zhì)量提高確實(shí)是一件非常費(fèi)心費(fèi)力的事,原因是:許多醫(yī)護(hù)人員十幾年、幾十年習(xí)慣寫(xiě)法相當(dāng)難改,有的進(jìn)修人員回來(lái)后就按外院的習(xí)慣書(shū)寫(xiě)病歷,一個(gè)科室內(nèi)病案五花八門(mén),什么格式都有,非常不規(guī)范。針對(duì)這種情況,我們采取一個(gè)問(wèn)題一個(gè)問(wèn)題地規(guī)范,并進(jìn)行了多次的專題講座。除此之外為了強(qiáng)化效果,多次調(diào)整病歷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)時(shí)期一個(gè)重點(diǎn),如規(guī)范出院記錄的書(shū)寫(xiě);為規(guī)范術(shù)前談話名稱,過(guò)去有的叫”術(shù)前談話”、”手術(shù)協(xié)議”等,后經(jīng)研究統(tǒng)一為”手術(shù)知情同意書(shū)”。規(guī)范每個(gè)科室的交代內(nèi)容,規(guī)范了醫(yī)生雙簽字。
通過(guò)全院各科室的不懈努力,病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有了很大的提高,甲級(jí)病歷率達(dá)90%以上,基本上杜絕了丙級(jí)病歷的存在,同時(shí)也在廣大醫(yī)生中樹(shù)立了一個(gè)理念,那就是寫(xiě)好病歷是我們的職責(zé),也是最好的自我保護(hù)。質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院發(fā)展永恒不變的主題。
在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下在我院形成了一個(gè)縱橫交錯(cuò),嚴(yán)密有序的對(duì)病案的管理網(wǎng)絡(luò),使每位住院醫(yī)生深深感到領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案的管理力度。使原來(lái)有的醫(yī)生從不重視轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾?FONT face="Times New Roman">,從有抵觸情緒到主動(dòng)配合。從過(guò)來(lái)的應(yīng)付檢查變成了主動(dòng)找毛病、防缺陷。切實(shí)提高了全院職工對(duì)病案的重視程度,也從不同角度規(guī)范了醫(yī)療行為,提高了醫(yī)療質(zhì)量。經(jīng)過(guò)近一年的努力,我院病案書(shū)寫(xiě)的水平在2005年的基礎(chǔ)上又前進(jìn)一步。醫(yī)療糾紛逐年減少,杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生;我院醫(yī)保的拒付率最低。我們體會(huì)到:一是抓病案是抓住了醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。病案是綱,以綱帶目,就可帶動(dòng)整體質(zhì)量的提高;二是病案質(zhì)量的提高有賴于全院各部門(mén)、各環(huán)節(jié)的配合,因此要抓各部門(mén)的規(guī)范化和協(xié)調(diào)性;三是通過(guò)加強(qiáng)管理,我們收到的不僅是病案質(zhì)量的提高,而是幾乎涵概了大部分質(zhì)量和管理的內(nèi)容,如診療水平、合理用藥、規(guī)范化管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、合理收費(fèi)、醫(yī)療安全、醫(yī)療保險(xiǎn)等。四是要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況,隨時(shí)掌握動(dòng)態(tài),調(diào)整管理重心,達(dá)到良好效果。